汕尾基本医疗保险门诊特定病种政策十问十答

一、什么是门诊特定病种?

答：门诊特定病种(下称“门特”)是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

二、《办法》的保障对象是哪些人?

答：我市参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人。

三、我市门特病种有多少种?

答：《办法》门特病种共53种，除执行全省统一的门诊特定病种范围52个病种外，还继续保留原有地方特有病种“躁狂症”。

四、我市门特是否有起付线?报销比例是多少?

答：门特报销不设起付线，除精神分裂症等14个病种政策范围内支付比例参照市内住院标准执行外，其他病种职工医保报销比例为70%、居民医保报销比例为60%。

五、我市门特是否设置年度最高支付限额?

答：我市门特按照职工医保和居民医保分别设定年度最高支付限额，除精神分裂症等21种病种按险种年度统筹基金最高支付限额外，其余的32种病种采取不同险种不同病种不同限额方式设置。如：冠心病，参加职工医保参保人年度最高支付限额为5000元，参加居民医保参保人年度最高支付限额为3000元;类风湿关节炎，参加职工医保参保人年度最高支付限额为8000元，参加居民医保参保人年度最高支付限额为5000元。

六、参保人经认定享有多个门特病种资格，其门特待遇如何规定?

答：参保人符合条件同时享有多个门特病种的，以其中年度限额最高的一个病种作为年度限额标准。如：居民医保参保人同时享有冠心病(年度最高支付限额3000元)及类风湿关节炎(年度最高支付限额5000元)两个门特病种资格，以类风湿关节炎每年5000元作为年度最高支付限额标准。

七、参保人如何申请门特待遇认定?

答：参保人申请门特待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理，经医疗机构具备相关专业资质的接诊医师诊断，并按相应门特准入标准予以认定，经医疗机构上级医师复核及医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

八、病情稳定的门特，长处方可以拿多久?

答：定点医疗机构根据病情需要，推行“长处方”管理，将门诊特定病种一次处方医保用药量从4周延长到12周。

九、门特待遇享受有效期是多久?

答：《办法》对冠心病、糖尿病、高血压等29种门特病种，根据病情和临床诊疗规范，从办理备案之日起可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请;其余24个门特病种设置了3个月～2年等的有效期。

十、《办法》实施前，已患我市新增门特病种的参保人，其待遇是否可以追溯?

答：《办法》从2021年7月1日起施行，为不影响参保人的待遇享受，其中参保人按规定申请新增病种的门特待遇，报销费用可追溯至2021年1月1日起发生的医疗费用。

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